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《中國高血壓健康管理規范(2019)》發布!

《中國高血壓健康管理規范(2019)》發布!

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2020/06/05 17:45
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《中國高血壓健康管理規范(2019)》發布!

《中國高血壓健康管理規范(2019)》發布!

《中國高血壓健康管理規范(2019) 》強調高血壓防線前移,面向全人群,包括健康人群、高血壓易患人群和高血壓患者,制訂血壓健康管理路徑和評估體系,提供全方位的血壓健康管理服務指導。

 

高血壓是我國患病人數最多的慢性病之一,是城鄉居民心腦血管疾病死亡最重要的危險因素,但是高血壓的知曉率、治療率和控制率總體仍處于較低水平。單純高血壓或合并其它疾病時,該如何應用降壓藥物?國家衛生健康委員會疾病預防控制局等制定的《中國高血壓健康管理規范(2019)》的發布或可提供借鑒。

 

 

一、單純高血壓

 

1.一般成年人降壓目標 

單純高血壓患者血壓應降至<140/90 mmHg,能耐受者可進一步降至<130/80 mmHg。 老年高血壓患者啟動降壓治療的時機及目標值,應根據年齡、衰弱狀態、血壓水平、靶器官損害以及合并疾病等情況確定(表1)。

 

 表1 老年高血壓患者啟動降壓治療的時機及目標值 

 

2.常用降壓藥物 

降壓藥物應用的基本原則為常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥,建議根據患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況,進行個體化治療。一般患者采用常規劑量;老年患者初始治療時通常采用較小的有效治療劑量,然后逐漸增加至血壓達標。優先使用長效降壓藥物。應根據血壓水平和心血管風險選擇初始單藥或聯合治療(單片復方制劑或自由聯合)。強調早期達標,降壓達標時間為4或12周以內。 常用降壓藥物包括鈣離子通道拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、利尿劑和β受體阻滯劑五大類,以及由上述藥物組成的固定配比復方制劑。 五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥,應根據患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病的情況,合理選擇藥物。此外,α受體阻滯劑或其他種類的降壓藥物也可應用于某些高血壓患者或與前述五大類藥物聯合使用。 

 

二、高血壓合并糖尿病

 

1.降壓目標 

推薦高血壓合并糖尿病患者血壓降至<130/80 mmHg。老年或伴嚴重冠心病者,宜采取較為寬松的降壓目標值,即140/90 mmHg。

 

2.治療方案 

(1)收縮壓130~139 mmHg 和/或舒張壓80~89 mmHg的糖尿病患者,如不伴微量白蛋白尿,可先通過改善生活方式控制血壓,觀察期不超過3個月。 

(2)血壓≥140/90 mmHg的糖尿病患者,應在改善生活方式的基礎上開始藥物治療。 

(3)高血壓合并糖尿病患者出現微量白蛋白尿時,應立即啟動藥物治療。首先考慮使用ACEI 或ARB。如需聯合用藥,應以ACEI或ARB為基礎,加用利尿劑或二氫吡啶類CCB。 

(4)合并心絞痛可加用β受體阻滯劑。 

(5)糖尿病合并高尿酸血癥的患者慎用利尿劑。 

(6)反復低血糖發作者,慎用β受體阻滯劑,以免掩蓋低血糖癥狀。 

 

三、高血壓合并慢性腎臟病

 

1.降壓目標 

建議將合并慢性腎臟病患者的血壓降至≤130/80 mmHg,對于80歲及以上老年慢性腎臟病患者血壓降至<140/90 mmHg。

 

 2. 治療方案 

(1)初始降壓治療應包括1 種ACEI或ARB,單獨或聯合其他降壓藥物,但不建議兩藥聯合應用。用藥后血肌酐較基礎值升高<30%時仍可謹慎使用,≥30%時可考慮減量或停藥,并同時注意篩查腎動脈狹窄。 

(2)估算的腎小球濾過率(eGFR)≥30 ml·min-1·1.73 m-2(慢性腎臟病1~3期)的患者,噻嗪類利尿劑有效。eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2(慢性腎臟病4~5期)的患者,應改用襻利尿劑。利尿劑應選擇低劑量,利尿過快可導致血容量不足,出現低血壓或eGFR下降。不推薦醛固酮拮抗劑與ACEI或ARB聯用,因其可能加速腎功能惡化和發生高鉀血癥的風險。 

(3)β受體阻滯劑可以對抗交感神經系統過度激活而發揮降壓作用。α/β受體阻滯劑具有較好的優勢,可發揮心腎保護作用,可應用于不同時期慢性腎臟病患者的降壓治療。 

 

四、高血壓合并冠心病

 

1.降壓目標 

推薦高血壓合并冠心病患者血壓降至<130/80 mmHg,應注意舒張壓不宜降至<60 mmHg。高齡、存在冠狀動脈嚴重狹窄的患者血壓不宜過低。 

 

2.治療方案

 (1)合并穩定性心絞痛或惡化勞力型心絞痛的高血壓患者,降壓藥物首選β受體阻滯劑或CCB。血壓控制不理想,可聯合應用ACEI或ARB以及利尿劑??紤]血管痙攣因素存在時,應該注意避免使用大劑量β受體阻滯劑。 

(2)β受體阻滯劑、ACEI、ARB在心肌梗死后長期服用,作為二級預防可明顯改善患者遠期預后,無禁忌證者應早期使用。血壓控制不理想時可聯合應用CCB及利尿劑。 

 

五、高血壓合并心力衰竭

 

對于高血壓合并心力衰竭的患者,推薦血壓降至<130/80 mmHg。
首先推薦應用ACEI(不能耐受者可使用ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑,可聯合應用襻利尿劑或噻嗪類利尿劑。如血壓仍不達標,需要加用CCB時推薦應用氨氯地平、非洛地平。有負性肌力效應的CCB如地爾硫?和維拉帕米可應用于射血分數保留的心力衰竭患者。 

 

六、高血壓合并心房顫動

 

推薦高血壓合并心房顫動的患者血壓降至<130/80 mmHg。
應根據現行指南應用華法林或非維生素K拮抗劑類口服抗凝劑進行抗凝治療。如需控制心室率可考慮應用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB。應用ARB作為降壓藥物有助于減少心房顫動復發。 

 

七、高血壓合并卒中

 

1. 高血壓合并缺血性卒中 

缺血性卒中急性期的患者推薦在24~48 h啟動降壓藥物治療,將血壓控制于140~160/80~99 mmHg。應嚴格監測血壓并適度緩慢降壓,不宜過低,保證全身器官灌注。急性期在溶栓時間窗內接受阿替普酶靜脈溶栓治療的患者,溶栓治療后24 h需監測血壓,保證患者血壓水平<180/100 mmHg。 慢性期缺血性卒中患者需將血壓降至<140/90 mmHg。但對于合并已知嚴重顱內外大動脈狹窄的患者,血壓的管控不宜過于嚴格。對于腦小血管病造成的卒中,應嚴格控制血壓,避免血壓劇烈波動。 常用的各類降壓藥物均可應用,應針對患者的個體情況選擇降壓藥物。 

 

2. 高血壓合并腦出血 

在腦出血急性期即應積極進行降壓藥物治療,推薦降壓目標為收縮壓<140 mmHg。同時應監測血壓,避免血壓變異性過大。推薦將血壓長期控制在<130/80 mmHg。 

 

八、高血壓合并血脂異常

 

高血壓合并血脂異常的患者,在生活方式干預的基礎上,應積極進行降壓藥物治療和適度調脂藥物治療,應遵循《中國成人血脂異常防治指南(2016 年修訂版)》。
 

在下列情況下,高血壓患者應考慮應用他汀類藥物:高血壓合并≥1種代謝性危險因素或伴靶器官損害,應使用他汀類藥物進行心血管疾病的一級預防;高血壓合并臨床疾?。òㄐ?、腦、腎、血管等),應使用他汀類進行二級預防。 

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